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FORSCHUNG/128: Demenzforschung entlang der Behandlungskette (Uni Erlangen)


uni.kurier.magazin - 110/September 2009
Wissenschaftsmagazin der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Ein Leuchtturm und andere Hoffnungsträger
Diagnostik, Therapie und Versorgung: Demenzforschung entlang der Behandlungskette

Von Johannes Kornhuber, Hellmut Erzigkeit, Elmar Gräßel, Piotr Lewczuk, Manuel Maler,
Tanja Richter-Schmidinger, Markus Weih


Die vor über 100 Jahren gegründet Psychiatrische und Psychotherapeutische Universitätsklinik Erlangen blickt auf eine große Tradition zurück. Berühmte Psychiater wie Karl Kleist und Karl Leonhard waren hier tätig. Unter ihrem Leiter Fritz Flügel war die Klinik wesentlicher Motor für die Entwicklung der Psychopharmakologie im deutschsprachigen Raum. Die wissenschaftlichen Arbeitsgruppen der Psychiatrischen und Psychotherapeutischen Klinik beschäftigen sich seit Jahrzehnten mit Demenzerkrankungen und verfolgen das Ziel, Prävention, Diagnostik, Therapie und Versorgung entlang der Behandlungskette zu optimieren. In dieser Klinik wurde der Begriff "Durchgangssyndrom" vom damaligen Leiter Hans Heinrich Wieck geprägt. Auch das Gehirnjogging samt Trainingsmaterialien wurde hier entwickelt.

Die aus der Erlanger Psychiatrischen und Psychotherapeutischen Klinik stammenden Testverfahren werden inzwischen weltweit eingesetzt. Der jetzige Direktor, Johannes Kornhuber, leitet die Klinik seit 2000 und setzt diese Tradition konsequent fort. Dementsprechend beteiligt sich die Erlanger Psychiatrische und Psychotherapeutische Universitätsklinik an der aktuellen Entwicklung der nationalen S3-Leitlinien für Demenzen, nimmt aktiv an nationalen Verbundforschungsprojekten teil, ist Mitglied im EADC - European Alzheimer's Disease Consortium, einem europaweiten Zusammenschluss von Exzellenzzentren im Bereich Alzheimer-Erkrankung - und im Erlanger Interdisziplinären Zentrum für Gerontologie. Für verschiedene moderne Verfahren der neurochemischen Demenzdiagnostik wurden europäische und internationale Patente angemeldet. Von Erlangen aus wurden immer wieder Psychiatrische Lehrstühle besetzt, zuletzt in Essen mit Jens Wiltfang (2007) und in Hannover mit Stefan Bleich (2008).


Demenzen und deren Prävention

Demenzen gehören zu den häufigsten Alterserkrankungen. In Deutschland sind rund eine Million Menschen betroffen. Von Demenz spricht man bei Menschen, die dauerhaft unter schwerem Gedächtnisverlust, Orientierungslosigkeit, Konzentrationsmangel und der Unfähigkeit leiden, ihr Leben selbstständig zu bewältigen. Mit etwa zwei Dritteln der Fälle ist die Alzheimer-Krankheit die häufigste Ursache für eine Demenz.

Lange Zeit galt die Entwicklung von Demenzen als unvermeidliches Schicksal. Heute wissen wir aus fundierten epidemiologischen Studien, dass körperliche und geistige Aktivität, Normwerte für Blutdruck, Blutzucker und Cholesterin sowie Normalgewicht die Entwicklung degenerativer Demenzen hinauszögern können. Die Gedächtnisambulanz der Psychiatrischen und Psychotherapeutischen Klinik beteiligt sich an multizentrischen Studien zu diesem Thema, z.B. zur Wirkung von Sport und Lipidsenkern auf das Denkvermögen.


Psychometrische Demenzdiagnostik

Psychometrische Forschung hat an der Erlanger Psychiatrischen und Psychotherapeutischen Universitätsklinik eine lange Tradition. In den 1970er Jahren wurde sogar eine eigene Schule begründet, die Psychopathometrie, die weltweit zum ersten Mal das Ziel verfolgte, psychopathologische Symptome, wie z.B. Auffassungs- oder Merkfähigkeitsstörungen, quantitativ zu bestimmen. Eine Vielzahl von Tests sind seither entwickelt worden, die in vielen Ländern, auch außerhalb Europas, Verwendung gefunden haben.

Psychometrische Testverfahren sind heute wichtiger Bestandteil einer ausführlichen Demenzdiagnostik. Mit ihrer Hilfe können die subjektiv wahrgenommenen Einschränkungen (zumeist Schwierigkeiten bei Gedächtnis, Aufmerksamkeit oder Konzentration) objektiviert werden, d.h. es kann entschieden werden, ob jene mit dem natürlichen Alterungsprozess vereinbar sind oder ob bereits eine krankhafte Veränderung vorliegt. Es existiert eine Fülle verschiedener Testverfahren, die sich in Länge, Inhalt, Komplexität und Qualität erheblich unterscheiden. Den Bereich der Leistungstests hat die Psychiatrische und Psychotherapeutische Klinik um folgende Verfahren erweitert:

Syndrom-Kurztest: Kurztest zur Erfassung von Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsstörungen (SKT; Erzigkeit, 2001). Der SKT wurde für Patienten mit akuten oder chronischen organisch bedingten kognitiven Störungen zur Beschreibung von Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsstörungen entwickelt. Er eignet sich zur Schweregradbestimmung und Verlaufsbeobachtung. Das Testmaterial besteht z.T. aus bunten Bildern und großen Spielsteinen. Daher erhält der SKT einen spielerischen Charakter und wird von den Patienten gut angenommen. Als Alleinstellungsmerkmal kann beim SKT die aufwändige internationale Validierung und die Tatsache gelten, dass der SKT mittlerweile international in mehreren Sprachen verfügbar ist.

Kopfsache interaktiv (Erzigkeit, 2005): Hierbei handelt es sich um ein computergestütztes Screening-Programm zur Erfassung leichter kognitiver Störungen in den Bereichen der Aufmerksamkeits- und Gedächtnisfunktionen. Die automatisierte Auswertung ermöglicht eine Selbsteinschätzung der individuellen Leistungsfähigkeit und beinhaltet ggf. auch Empfehlungen für weitere diagnostische Schritte. Das Programm ist auf CD erhältlich oder frei im Internet verfügbar.

Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest (MWT-B, Lehrl, 1976): Der MWT-B ermöglicht eine Einschätzung des prämorbiden, d.h. vor einer Erkrankung liegenden, Leistungsniveaus. Auf diese Weise kann darüber entschieden werden, ob ein Testresultat dem intellektuellen Leistungsniveau eines Probanden entspricht oder ob bereits eine krankheitsbedingte Abnahme stattgefunden hat.

Wichtige Zusatzinformationen liefert die Einschätzung der Aktivitäten des alltäglichen Lebens. Grundsätzlich sind dabei zwei Arten zu unterscheiden: der Bereich der Grundpflegeparameter (z.B. Essen, Toilettengang) und die "instrumentellen Aktivitäten", welche komplexere Tätigkeiten umfassen (z.B. Regeln finanzieller Angelegenheiten). Die Messung dieser Funktionen ist ein wesentlicher Bestandteil in der klinischen Praxis, eine entscheidende Prüfvariable in der Intervention und bedeutsam bei der stationären Aufnahme bzw. Heimeinweisung. Um möglichst früh Einschränkungen in der selbständigen Lebensführung aufdecken zu können, wurden in der Psychiatrischen und Psychotherapeutischen Klinik zwei Verfahren zur Messung bzw. Einschätzung der Aktivitäten des alltäglichen Lebens entwickelt:

Der Erlangen Test for Activities of Daily Living (E-ADLTest; Gräßel 2009) erfasst fünf grundlegende Alltagsfertigkeiten (ADLs), nämlich Getränk einschenken, Brot schneiden, Hände waschen, Schränkchen öffnen und Schleife binden, die für die Selbstständigkeit oder Abhängigkeit von fremder Hilfe von großer Bedeutung sind. Erstmals kann damit auch bei nicht-pharmakologischen Interventionen, wie etwa Gedächtnistraining, deren Wirksamkeit auf ADLs nachgewiesen werden, und zwar durch eine "verblindete" Erfassung der ADLs durch Untersucher, die den Patienten nicht kennen. Der E-ADL-Test kann bei Patienten mit allen Schweregraden der kognitiven Beeinträchtigung angewandt werden.

Die Bayer-Activities of Daily Living Scale (B-ADL; Erzigkeit, 1989) dient der Einschätzung der Aktivitäten des alltäglichen Lebens. Angehörige werden gebeten, auf einer jeweils zehnstufigen Skala das Ausmaß von Problemen im Alltagsverhalten einzuschätzen. Die B-ADL ist bei Patienten mit leichter kognitiver Störung bis hin zur mittelschweren Demenz einsetzbar. Die B-ADL hat sich in zahlreichen internationalen Validierungsstudien bewährt und ist, ebenso wie der SKT, mittlerweile in mehreren Sprachen erhältlich.

Die Häusliche Pflege-Skala HPS (Gräßel, 2001) ermöglicht einen schnellen Überblick über die Belastungssituation von pflegenden Angehörigen. Die subjektive Belastung gültig zu erfassen ist besonders wichtig, da die psychosomatische Gesundheit der pflegenden Angehörigen, die Art des Umgangs mit dem erkrankten Menschen und nicht zuletzt die Dauer der häuslichen Versorgung entscheidend von der Belastung abhängt und nicht von objektiven Faktoren der Pflegesituation. Das Ergebnis der HPS verdeutlicht auch die Dringlichkeit des Entlastungsbedarfes und liefert erste Hinweise auf geeignete Entlastungsmaßnahmen.


Neurochemische Demenzdiagnostik

Die Neurochemische Demenzdiagnostik spielt eine entscheidende Rolle in der Demenzdiagnostik. Dies spiegelt sich in den vor kurzem erschienenen neuen Leitlinien für Demenzdiagnostik wider. Das Labor für Klinische Neurochemie und Neurochemische Demenzdiagnostik der Psychiatrischen und Psychotherapeutischen Klinik ist ein Speziallabor, das Liquordiagnostik, Drogen- und Medikamentenscreening sowie neurochemische Demenzdiagnostik dem gesamten Universitätsklinikum Erlangen und externen Kunden anbietet. Dieses qualitativ hochwertige Niveau spiegelt sich in der 2006 und 2009 erfolgten Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2008 wider.

Zwei hauptsächliche Gruppen von Liquorbiomarkern wurden in die Routinelaborpraxis aufgenommen: b-Amyloid-Peptide und Tau-Protein(e) einschließlich hyperphosphorylierter Formen von Tau. Die beiden Biomarkergruppen stellen Korrelate der charakteristischen neuropathologischen Merkmale der Alzheimer-Erkrankung dar: extrazelluläre b-Amyloid-Ablagerungen (senile Plaques) und intrazelluläre Ausbildung neurofibrillärer Bünde.

Die Hauptkomponente der extrazellulären Plaques im Gehirn Alzheimer-Erkrankter ist b-Amyloid (Ab). Die beiden hauptsächlichen Varianten des Ab-Peptids im Liquor sind Ab40 und Ab42. Ab42 aggregiert schneller als Ab40, und es ist die Form des Ab-Peptids, die sich zuerst und hauptsächlich zu diffusen Plaques zusammenlagert.

Das Tau-Protein ist ein mikrotubuliassoziiertes Protein. Die Gesamt-Tau-Konzentration im Liquor spiegelt die Intensität der neuronalen Schädigung und Degeneration wider. Eine moderate bis deutliche Erhöhung der Gesamt-Tau-Konzentration bei der Alzheimer-Erkrankung wurde in zahlreichen Publikationen beschrieben. Durch die Hyperphosphorylierung des Tau-Proteins wird die Aggregation und Bildung neurofibrillärer Bündel gefördert und eine moderate bis deutliche Erhöhung der Phospho-Tau-Liquor-Konzentration bei Alzheimer-Patienten festgestellt.

Mit Hilfe dieser Biomarker ist nicht nur die frühzeitige Diagnose der Alzheimer-Krankheit mit einer Sensitivität und Spezifität um 85 % möglich, auch die Differentialdiagnostik zwischen Demenzerkrankungen wird wesentlich erleichtert. So weist eine Liquor-Konzentration des Tau-Proteins von >1200pg/ml z.B. auf Creutzfeldt-Jakob-Krankheit hin. Neurodegenerative Veränderungen mit symptomatischer Demenz (Neuroborelliose, Neuro-AIDS, Multiple Sklerose) sind heilbar oder können gut behandelt werden. Die Diagnose dieser Erkrankungen kann nicht ohne Liquor-Biomarker gestellt werden. Veränderte neurochemische Demenzbiomarker werden bei Patienten mit leichten kognitiven Störungen schon Jahre und sogar Jahrzehnte vor dem Auftreten schwerwiegender Symptome festgestellt, so dass die betroffenen Personen lange vor einer eventuell eintretenden schwerwiegenden Ausprägung ihrer Symptome einer therapeutischen Hilfe zugeführt werden können.

Sobald Prophylaxemaßnahmen für Alzheimer-Krankheit oder andere Demenzerkrankungen verfügbar sein werden, wird die Frühdiagnostik eine enorme Bedeutung für eine frühzeitige Behandlung der Patienten oder gefährdeter Personen haben. Das Neurochemische Labor war im Rahmen des Kompetenznetzes Demenzen (siehe unten) das Nationale Referenzlabor für die Neurochemische Demenzdiagnostik.


Neue Medikamente, Sport und Alltagshilfen

Mit der Entschlüsselung des Wirkungsmechanismus von Memantine als Glutamatrezeptormodulator durch Johannes Kornhuber und seinem Team wurde die Grundlage für dessen weltweite Zulassung als Antidementivum gelegt. Dieses gut verträgliche Medikament wird bei mittelschwerer bis schwerer Alzheimer-Demenz eingesetzt und kann auch mit anderen antidementiven Medikamenten kombiniert werden. Derzeit nimmt die Erlanger Psychiatrische und Psychotherapeutische Klinik an verschiedenen multizentrischen Studien teil, in denen die Wirkung neuer medikamentöser Therapieverfahren sowie von sportlichem Ausdauertraining untersucht werden.

Die Psychiatrische und Psychotherapeutische Universitätsklinik ist Mitglied des seit Anfang 2008 von der Bayerischen Forschungsstiftung geförderten Verbundprojektes "Fit4Age". In diesem Verbund werden Produkte und Dienstleistungen entwickelt, die das Leben im Alter erleichtern sollen. Im gemeinsam mit dem Lehrstuhl für Mustererkennung (Joachim Hornegger) betriebenen Projekt "informARTik" soll ein ganzheitlicher Ansatz verfolgt werden, der älteren Menschen Medizintechnik und moderne Kommunikationstechnik näher bringen wird (siehe separater Artikel in diesem Heft).


Versorgungsforschung

Bei der psychiatrischen Versorgungsforschung geht es erstens darum, welche patientennahen Diagnose-, Therapie- und Hilfsangebote wirksam sind, d.h. welche Auswirkungen wissenschaftlich nachweisbar sind. Die knapper werdenden Ressourcen im Gesundheitswesen machen es zweitens erforderlich, die Effizienz der Angebote, also das Verhältnis von erreichter Wirkung zum Kostenaufwand, aufzuzeigen. Drittens geht es in der Versorgungsforschung vor allem darum, die Faktoren nachzuweisen, die dazu führen, dass ein Angebot angenommen oder abgelehnt wird.

Mehrere, größtenteils durch Drittmittel geförderte Forschungsprojekte an der Psychiatrischen und Psychotherapeutischen Klinik beschäftigen sich intensiv mit der Versorgung der Patienten bei Demenzen. Das Projekt IDA, Initiative Demenzversorgung in der Allgemeinmedizin, ist derzeit international eine der größten Interventionsstudien zur ambulanten Versorgung von Demenzpatienten. Das Gesamtbudget der Studie beträgt 3,2 Millionen Euro. Es wird anteilig getragen vom AOK Bundesverband, der AOK Bayern und den Pharmafirmen Pfizer und Eisai. In der zweijährigen, cluster-randomisierten, dreiarmigen Verlaufstudie mit 390 teilnehmenden Demenzpatienten werden in erster Linie die Wirkungen einer zugehenden Form der Angehörigenberatung, die auf Care- und Case-Management-Prinzipien aufgebaut ist, untersucht. Primäres Ziel ist es, den Verbleib der Patienten im häuslichen Umfeld zu fördern.

Im stationären Bereich ist das Versorgungsforschungsprojekt "MAKS aktiv!" angesiedelt. Es wird im Rahmen der "Leuchtturm Demenz"-Initiative des Bundesministeriums für Gesundheit mit etwa 550.000 Euro gefördert. MAKS aktiv! steht für motorisches, alltagspraktisches, kognitives und spirituelles Aktivierungstraining, das in fünf Pflegeheimen der Diakonie Neuendettelsau als Gruppenintervention eingesetzt wird. Die kontrollierte, randomisierte Verlaufstudie hat einen Beobachtungszeitraum von sechs Monaten. Mit dieser Therapie soll das Fortschreiten des kognitiven und alltagspraktischen Leistungsabfalls für einige Zeit aufgehalten werden.

Versorgungsforschung hat einen hohen Anwendungs- und Praxisbezug. Deshalb zeigen die Ergebnisse unmittelbare Auswirkungen auf die Versorgung der Patienten. Die Bedeutung von Versorgungsforschung wird in Zukunft noch weiter zunehmen. Der Leiter dieser Forschungsprojekte, Elmar Gräßel, ist gleichzeitig Vorsitzender der Alzheimer Gesellschaft Mittelfranken e.V. Diese beispielhafte Vernetzung zur gezielten Versorgung neurodegenerativer Erkrankungen stellt sicher, dass die Wissenschaft beim Patienten ankommt.


Kompetenznetz Demenzen

Das Kompetenznetz Demenzen (KND) ist ein bundesweiter Zusammenschluss von 13 auf dem Gebiet der Demenzforschung führenden universitären Einrichtungen. Erweitert wird dieses "horizontale Netz" um den Ausbau eines "vertikalen", welches regionale geriatrische Klinikabteilungen, niedergelassene Fach- und Allgemeinärzte, Unternehmen aus dem Gesundheitssektor (z.B. Pharmafirmen) und Fachgesellschaften einschließt. Durch die Beteiligung der Deutschen Alzheimer Gesellschaft e.V. fließen zudem Erfahrungen von Betroffenen und deren Angehörigen bzw. Pflegenden ein, und gleichzeitig wird derart die Bevölkerung besser über demenzielle Erkrankungen und Hilfsmöglichkeiten sowie über neue Erkenntnisse und Forschungsergebnisse informiert. Das Kompetenznetz Demenzen wurde vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) gefördert und wird inzwischen als Verein weitergeführt.

Das Forschungsvorhaben des KND ist in die drei Module "Früherkennung und Diagnostik von Demenzen", "Medikamentöse Therapiestudien" und "Früherkennung, genetische Prädisposition und hausärztliche Versorgung von Patienten mit leichten kognitiven Beeinträchtigungen und Demenzen" unterteilt. Die Psychiatrische und Psychotherapeutische Klinik des Universitätsklinikums Erlangen hat die zentrale Leitung für das Modul "Früherkennung und Diagnostik" übernommen. Damit sollen die Voraussetzungen für den möglichst frühzeitigen - im besten Fall präventiven - Therapiebeginn geschaffen werden. Im KND wurden wichtige Standard Operating Procedures für die neurochemische Demenzdiagnostik etabliert. Das KND diente als Vorbild für die kurze Zeit später begonnene US-amerikanisch ADNI-Studie.

Daneben bemüht sich die Klinik auch um eine Verbesserung der Vermittlung der Lehrinhalte zum Thema Demenz und wird dabei von der Virtuellen Hochschule Bayern (VHB) unterstützt. Die Betreuung von Demenzkranken und ihren Angehörigen ist eine Aufgabe, die besondere kommunikative Kompetenzen erfordert. Hierzu hat die Klinik eine eigene Studie durchgeführt, bei der die Lesbarkeit von Patienteninformationen zu Demenz untersucht wurde. Da sich als Ergebnis zeigte, dass die schriftlichen Informationen oftmals auf einem zu hohen Niveau lagen, werden diese auf gute Lesbarkeit hin überprüft und ggf. adaptiert.


Gedächtnissprechstunde

Die Erlanger Psychiatrische und Psychotherapeutische Klinik betreibt eine spezialisierte, multiprofessionelle Einrichtung zur Früherkennung von Störungen des Gedächtnisses wie auch zur Differentialdiagnose von Hirnleistungsstörungen im Alter. Steht die Diagnose fest, informiert sie gründlich über das Krankheitsbild, gibt Empfehlungen zur Therapie oder führt selbst die Behandlung durch. Auch für sozialrechtliche und pflegerische Fragen steht ein geschultes Fachpersonal zur Verfügung.


Alle Mitglieder des Autorenkollektivs gehören der Psychiatrischen und Psychotherapeutischen Klinik am Universitätsklinikum Erlangen an. Prof. Dr. Johannes Kornhuber ist Direktor der Klinik, Prof. Dr. Markus Weih fungiert als geschäftsführender Oberarzt. Prof. Dr. Hellmut Erzigkeit ist für Klinische Psychologie zuständig. Prof. Dr. Elmar Gräßel leitet den Bereich für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie, PD, Dr. Piotr Lewczuk das Labor für Klinische Neurochemie. Dr. Manuel Maler ist als Oberarzt im Klinikbereich und Dipl.-Psych.Tanja Richter-Schmidinger als Psychologin in der Institutsambulanz tätig.


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Quelle:
uni.kurier.magazin Nr. 110/September 2009, S. 16-20
Informations-Magazin der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Herausgeber: Der Rektor
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Internet: www.uni-erlangen.de

Das Wissenschaftsmagazin der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg erscheint 1 x jährlich.
Es informiert seit 1975 über Aktivitäten und Vorhaben
der Universität in den Bereichen Forschung, Lehre und
Hochschulpolitik.


veröffentlicht im Schattenblick zum 20. Februar 2010