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ARTIKEL/424: Heimunterbringung - Tagung "Verantwortung übernehmen für 'die Schwierigsten'" (3) (Soz. Psych.)


Soziale Psychiatrie Nr. 137 - Heft 3, Juli 2012
Rundbrief der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie e.V.

Geschlossene Heime - auch eine politische Herausforderung
Für eine Versorgungsverpflichtung der Kreise und der Gemeindepsychiatrie und ein Ende des Psychiatrietourismus -
ein Kommentar zur aktuellen Debatte

Von Liane Junge


Zusammen mit 300 Fachleuten aus ganz Deutschland nahm ich Ende März an der Tagung "Verantwortung übernehmen für 'die Schwierigsten'! Brauchen wir dazu die geschlossene Heimunterbringung?" teil.

Die Rufe nach geschlossener Heimunterbringung für betreute Menschen auf der Grundlage des § 1906 BGB werden immer lauter und zahlreicher. Die gegenwärtige Diskussion bewegt sich im Spannungsfeld von pro und kontra ganz generell und unter den Befürwortern wiederum zwischen 'ideal' im Sinne des Unterbringungsgesetzes und Praxiswirklichkeit. Die Suche nach adäquaten Lösungsansätzen, wie den Menschen mit besonderem Hilfebedarf nach Schutz vor sich selbst oder auch zur Gefahrenabwehr gegenüber Dritten fachlich und ethisch sinnvoll entsprochen werden kann, brennt Einrichtungen, Betreuern, Juristinnen, Krankenkassen, Trägern etc. unter den Nägeln - aus jeweils spezifischer Perspektive. In sechs Arbeitsgruppen, diversen Vorträgen, Fachdiskussionen und mit Best-Practice-Beispielen debattierten wir eineinhalb intensive Tage lang.

Ich gebe zu, während der Tagung fuhren meine Gefühle ganz schön Achterbahn: zwischen meiner Überzeugung, dass es derzeit keine andere Lösung für "die Schwierigsten" gibt, die ja immer auch einen Neustart bedeuten kann, und gleichzeitig dem Zweifel darüber, ob wirklich alles ausgeschöpft wurde, um für die betroffenen Menschen eine Unterbringung nach § 1906 BGB zu vermeiden.

Jetzt, mit etwas Abstand und vor dem Hintergrund unserer Arbeit in Heide (Kreis Dithmarschen, Schleswig-Holstein; siehe auch Kasten unten), hat sich meine Perspektive zu der Thematik teils bestätigt, teils neu geordnet.

Ja, auch ich will keine geschlossenen Einrichtungen als Standard, schon gar keine Rieseneinrichtungen. Und ja, auch ich widme mein Berufsleben grundsätzlich dem Vorsatz "ambulant vor stationär". Ich stelle daneben aber auch fest, dass auch in offenen Wohnheimen der Belegungsdruck und die Sicherung der Arbeitsplätze eine Rehabilitation der Betreuten zumindest behindern können. Nicht selten sind es Routine, der fehlende Blick über den Tellerrand, eine immer enger werdende Personaldecke und bürokratische Hürden und Auflagen, die Prozesse, die zu mehr Selbstständigkeit und Teilhabe führen sollen, behindern. Es fehlt zunehmend an Risikobereitschaft, personenzentriert auch wirklich Neues auszuprobieren, da auch das Hilfesystem mit Fachleistungsstunden, Modulen, wachsender Bürokratie und Verwaltungsaufwand immer starrer wird. Und nicht zuletzt sind unter den Bewohnern und Bewohnerinnen vollstationärer oder teilstationärer Angebote auch einige, die einfach bleiben wollen, weil sie hier Sicherheit, Heimat und Ruhe finden, und die aus persönlicher Sicht dort, wo sie sind, ausreichend inkludiert sind.


'Haus Gezeiten': Bestandsaufnahme - die Praxiswirklichkeit

Es ist gut und wichtig, dass die Zunahme an geschlossenen Einrichtungen kritisch hinterfragt und begleitet wird, dass wir uns nun offensiv auch mit Qualitätsanforderungen an geschlossene Einrichtungen öffentlich beschäftigen. Es ist gut und richtig, sich selbst immer wieder zu hinterfragen und die eigene Rolle kritisch zu betrachten.

Wenn ich das auf unser 'Haus Gezeiten' anwende, kann ich als Erstes festhalten: Die Qualitätsanforderungen der DGSP, des Fachausschusses Menschen in Heimen, erfüllen wir weitgehend:

  • Wir haben eine 100%-Fachkraftquote.
  • Wir suchen die Menschen vor der Aufnahme auf, auch wenn sie nicht aufgenommen werden wollen, und stellen unsere Arbeit vor.
  • Wir arbeiten mit dem personenzentrierten Ansatz, die Beziehung steht für uns im Vordergrund. Der Behandlungsplan richtet sich daran aus, die Barrieren, die einem Leben in der Gemeinde bisher im Wege standen, abzubauen. Wir versuchen, gemeinsam mit dem/der Betroffenen und allen weiteren Beteiligten (wie gesetzlichen Betreuerinnen, Behandler, sozialem Umfeld) alternative Bewältigungsstrategien zu entwickeln, um Krisen vorzubeugen.
  • Supervision und Fortbildung, Ausbildung in Deeskalation sind für uns Selbstverständlichkeiten.
  • Trotz geschlossener Tür gibt es Ausgangsregelungen und Trainingsmöglichkeiten im Wohnverbund und in der Gemeinde.
  • Auch bei uns ist der erste Tag des Einzugs der erste geplante Tag auf dem wenn vielleicht auch etwas längeren Weg zum Auszug bzw. zur Aufhebung der geschlossenen Unterbringung.
  • Wir setzen uns für die Trennung von Behandlung und Wohnen ein.
  • Wir beziehen das soziale Umfeld so weit als möglich mit ein.
  • Es gibt Einzelzimmer mit Bad und Zugang zum Garten, Zugang zu Telefon und Internet.
  • Es gibt aber auch therapeutische Begrenzung: Wir geben eine Struktur vor, wir fördern, fordern, konfrontieren und spiegeln.
  • Wir orientieren uns an den allgemein gültigen Werten des Zusammenlebens, d.h., gewalttätige Verhaltensweisen zeigen wir notfalls auch an. Wir grenzen auch mal aus und filzen das Zimmer, führen Alkohol- und Drogenscreenings durch, und wenn es einem Bewohner schlecht geht, gibt es keinen Ausgang.
  • Besucher und Besucherinnen sind gerne gesehen, aber wir schauen uns diese genau an und stellen uns und die Bedingungen, unter denen gearbeitet wird, vor.

Bundesweit: "Psychiatrietourismus"

Tagungen und Arbeitsgruppen bieten ja immer auch eine Chance, über den Tellerrand zu gucken bzw. die eigene Standortbestimmung in einen größeren Zusammenhang einzuordnen. So war es auch in Köln. Mit siebzehn Personen aus ganz Deutschland von Heide bis München - und aus verschiedenen Bereichen, darunter gesetzliche Betreuer, Mitarbeiterinnen und Leitungen bundesweiter Einrichtungen, bildete unsere Arbeitsgruppe einen recht guten Querschnitt an Erfahrungen ab. Abgesehen von manchen regionalen Unterschieden filterten wir im Kern ähnliche Fragestellungen und Bedingungen heraus, denen wir uns zu stellen haben.

Jeder Zweite bestätigte entweder die Nachfrage nach dem Aufbau geschlossener Plätze, berichtete davon, gerade einen Bereich einzurichten, oder arbeitet bereits auch geschlossen. Der Landschaftsverband Rheinland betonte dagegen, er brauche keine geschlossenen Einrichtungen, weil man immer eine besondere, individuelle Lösung fände. Nur hörten wir in dieser Arbeitsgruppe auch, dass 50 bis 100 Personen jährlich Köln verlassen. Köln ist kein Einzelfall: Wir stellten einen bundesweiten "Psychiatrietourismus" fest! Der Psychiatrietourismus beginnt meist nach einer klinischen Behandlung. Ein Mensch kann nicht mehr alleine oder in der eigenen Häuslichkeit leben, und es wird nach einer passenden Einrichtung gesucht. Wenn es die vor Ort nicht gibt, wird eben weiter weg so lange gesucht, bis etwas gefunden wurde notfalls auch eine Pflegeeinrichtung -, die Eingliederungshilfe stimmt zu, und schon geht der Kreislauf los. Durch die Kostenübernahmen seitens der Eingliederungshilfe wird hier eine fragwürdige Akzeptanz geschaffen; zusätzlich befördern die Aufnahmen durch andere Träger die jetzige Praxis des Psychiatrietourismus. Ein Teilaspekt, der alarmierend, aber nicht neu ist. Schon als Leiterin der geschlossenen Wohneinrichtung eines anderen Trägers habe ich damit Erfahrungen machen müssen. Ich kenne die Schwierigkeiten, die es macht, Menschen, die einmal aus der Region "outgesourct" waren, wieder dorthin zurückzubringen. Für eine Person waren drei Bittgänge nach Berlin erforderlich, um eine Einrichtung zu finden, die bereit war, diesen Menschen mit chronifiziertem Störungsbild wieder "zurückzunehmen". Eine andere Person musste ohne Beschluss eineinhalb Jahre warten, bis sie zurück nach Hamburg "durfte" und ein Träger bereit war, sich trotz ärztlichem Gutachten auf das nur von ihm so eingeschätzte angebliche "Risiko" einzulassen. Diese Person befand sich während dieser Zeit unter einem immensen Druck, beständig in Gefahr, zu dekompensieren. Ich selbst habe mich meinen "Fachkollegen" gegenüber wie eine Bittstellerin gefühlt.

Und heute? Wo kommen sie denn bloß her, die Menschen, die bei uns auf der Warteliste stehen bzw. die wir abweisen, weil wir unsere Versorgungsverpflichtung für Dithmarschen sehr ernst nehmen? Einige haben bis zu zwölf und mehr unterschiedliche Wohnversuche hinter sich. Niemand will sie mehr haben, weil sich durch ihr Verhalten das Klima im Wohnheim verändert und andere darunter leiden, weil sie aufwendiger zu betreuen sind und auch im Einzelwohnen bisher scheiterten. Wie ist das mit unserer so hochgehaltenen sozialpsychiatrischen Haltung zu vereinbaren? Weshalb können sich Einrichtungen Menschen aussuchen, die in das Haus, in das Konzept passen? "Das Risiko können wir uns nicht leisten, wir haben gerade ein gutes Verhältnis zur Nachbarschaft aufgebaut, das möchten wir nicht gefährden", heißt es oft. Oder: "Derzeit steht ja eine hohe Selbstgefährdung im Vordergrund, aber in der Vorgeschichte steht, Herr X hat früher mal gezündelt. Wir haben keine Nachtwache oder Nachtbereitschaft. Was macht Sie sicher, dass das nicht wieder passiert?" Die Liste mit solchen Argumenten lässt sich problemlos fortsetzen: "Das können wir nicht leisten, dafür haben wir nicht das ausgebildete Personal." Aha. Aber finden wir dann "das Personal" ambulant?

Von den Kolleginnen auf der Fachtagung höre ich von Gemeindepsychiatrischen Verbünden (GPV), die vor Ort steuern, die mit Kostenträgern und verschiedenen Anbietern individuelle und auch mal einrichtungsübergreifende Lösungen finden. Beneidenswert. Unter dem Kostendruck und den landesweiten Sparmaßnahmen spüren wir in Schleswig-Holstein wenig von solchen lösungsorientierten Ansätzen, wie es in anderen Ländern mit Kostenträgern möglich ist ...

Dann gibt es ja auch immer noch die guten alten Kostenargumente, mit denen wir alle uns herumschlagen und die mich angesichts der Unverhältnismäßigkeit von Bezügen ehemaliger Staatsbediensteter zwischendurch schon mal zynisch werden lassen - auch wenn es nichts bringt. Trotzdem: Wer kennt sie nicht, die Fälle, in denen es keine Kostenzusage mehr gab und nach kurzer Zeit der Mensch zum Beispiel tot in seiner eigenen, selbstbestimmten Wohnung aufgefunden wurde? Ich erinnere mich an eine Frau mit einer Persönlichkeitsstörung, die zu derart stark selbstverletzenden Handlungen neigte, dass ich, die Sozialpädagogin, perfekt darin wurde, einen Druckverband anzulegen. Ganz ohne gesetzliche Betreuung war sie schließlich freiwillig in eine geschlossene Wohneinrichtung gezogen. Sie sagt: "Ohne diese enge Begrenzung, diese Hilfe hätte ich nicht überlebt." Die einzige Lösung in ihrer Heimat wäre gewesen, in ein Pflegeheim zu ziehen; andere Träger waren nicht bereit, sie aufzunehmen, weil sie Angst wegen der Haftung hatten. Immerhin: Ihr Kostenträger zahlte, so wurde aus ihr eine der Psychiatrietouristinnen, die nach Schleswig-Holstein kam und der hier inzwischen erfolgreich geholfen werden konnte.

Das positive Beispiel einer geschlossenen Einrichtung, das Wohnheim Freiberg in Stuttgart, in Köln vorgestellt von Doris Ayena unter dem Titel "Backrezept' für eine geschlossene Heimunterbringung", lebt von der überzeugenden sozialpsychiatrischen Grundhaltung. Die Wohnheimleiterin brachte es auf den Punkt: "Das Wichtigste ist die Beziehung zwischen Betreuern und Betreuten!" Genau so sehe ich es auch; es ist auch das Rezept für unsere geschlossene Einrichtung. Zudem gehört nicht selten auch Mut dazu, mit den betroffenen Menschen neue Wege zu beschreiten, diese gemeinsam durchzusetzen und an den Erfolg zu glauben.


Wir brauchen jetzt die öffentliche Auseinandersetzung - über Fachkreise hinaus!

Ich bin davon überzeugt, dass der Psychiatrietourismus nur dann eingedämmt wird, wenn es in jedem Kreis eine Versorgungsverpflichtung gäbe, und zwar verankert im Sozialgesetzbuch (SGB) XII im Rahmen der Eingliederungshilfe in den Landesrahmenverträgen für die jeweiligen Kreise - gerne mit Steuerung über den GPV oder andere trägerübergreifende Gremien. Gerne auch mit einer Konsultationsberatung bei schwierigen Fällen, so wie auf der Tagung dargestellt. Dann wird aber auch deutlich werden, dass wir letztendlich ohne Vielfalt in den Versorgungsmöglichkeiten nicht auskommen. Aufgrund der globalen und ökonomischen Veränderungen in unserer Welt brauchen wir Orte der Auszeit und der Ruhe. Einem Menschen, der sich in einer verzweifelten Lage befindet, können wir nicht einfach seine Verantwortung überstülpen, um ihn dann damit alleinzulassen.

Für eine tragfähige Lösung brauchen wir daher die Beteiligung vieler. Die Versorgungsverpflichtungen müssten in den jeweiligen Bundesländern, Kreisen, kreisfreien Städten, konkret vor Ort entwickelt werden, damit sie wirken. Gefragt sind natürlich auch die für die Sozialpolitik Verantwortlichen und Beauftragten in den jeweiligen Ländern sowie die Krankenkassen. Letztere sind verantwortlich für die Verweildauersenkung und den Kostendruck in den Kliniken. Schließlich sind da auch die diversen Träger selbst, die dazu beitragen können, den Kreislauf zu durchbrechen.

Die gegenwärtige öffentliche Auseinandersetzung ist unbedingt erforderlich, denn es gibt eine ganze Reihe von Baustellen. Zum Psychiatrietourismus kommt hinzu, dass etliche Menschen in Pflegeheime verschoben werden. Dieser Personenkreis wird immer jünger. Wir brauchen die Debatte auch, um Qualitäts- und Betreuungsstandards zu sichern und um die Öffentlichkeit für die rechtliche Problematik zu sensibilisieren! Eine geschlossene Unterbringung ist immer auch eine freiheitsentziehende Maßnahme, die zudem traumatisierenden Charakter haben kann. Das darf nicht verharmlost werden. Ebenfalls problematisch ist: Das Vorhandensein geschlossener Plätze kann Begehrlichkeiten nach vermeintlich einfachen Lösungen wecken und somit den Bedarf auch fördern.

Geschlossene Plätze sollten grundsätzlich immer auch an einen offenen Wohnbereich angebunden sein. Nur dann sind auch unverzüglich Trainings im offenen Bereich möglich, wenn sich eine Person stabilisiert oder sich die Betreuungssituation verändert und damit der Beschluss unverzüglich aufgehoben werden kann. Eine geschlossene Unterbringung kann dann greifen, wenn nichts mehr geht, wenn letztendlich das eigene Leben gefährdet ist. Und - wie es ein an unserer Arbeitsgruppe teilnehmender Psychologe treffend ausdrückte -: Die externe (Zwangs-)Struktur kann die Wiedererlangung der inneren Struktur befördern und damit einen neuen Start, zurück in die Gemeinde, ermöglichen - so absurd es auch klingen mag.

In der Arbeitsgruppe kamen wir überein: "Geschlossenes Übergangswohnheim" könnte eine passende Bezeichnung für eine Einrichtung sein, die unseren gemeindepsychiatrischen Grundsätzen ebenso entspricht wie einer adäquaten Umsetzung des Unterbringungsgesetzes. Ob auch die aktuelle Debatte eine Übergangszeit für den Umgang mit "den Schwierigsten" beschreibt, wird sich erst in einigen Jahren zeigen. Ich hoffe sehr, dass sich das Pendel noch stärker in Richtung Versorgungsverpflichtung und Vielfalt an Hilfen bewegt, die niemanden mehr "outsourcen" und die auch alle unsere Türen dann wieder offen sein lassen.

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Das 'Haus Gezeiten' der Brücke Schleswig-Holstein (SH) gGmbH in Heide

Seit jeher versteht die Brücke Schleswig-Holstein (SH) gGmbH unter Gemeindepsychiatrie auch eine Versorgungsverpflichtung für die so genannten Systemsprenger - Menschen mit herausfordernden Verhaltensweisen, in der aktuellen Debatte "die Schwierigsten" genannt. Als ein individuelles Modell betreibt sie im Kreis Dithmarschen seit über zehn Jahren das 'Haus Gezeiten', eine Wohneinrichtung für Menschen mit chronifizierten Verläufen psychischer Erkrankungen und zum Teil schweren Verhaltensstörungen. Als einzige Einrichtung der Brücke SH verfügt sie auch über einen geschlossenen Bereich. Vor zwei Jahren wurden hier zunächst fünf geschlossene Plätze eingerichtet, inzwischen gibt es zehn. An einen weiteren Ausbau ist nicht gedacht.

Der geschlossene, besonders geschützte Wohnbereich in wenigen Zahlen: Seit der Inbetriebnahme 2010 gab es siebzehn Aufnahmen und sechs Entlassungen, eine Person ist eines natürlichen Todes verstorben. Von den Entlassenen wurden vier in den offenen Bereich der Wohneinrichtung entlassen. Eine Person kehrte in die eigene Wohnung zurück; aktuell ist sie zum zweiten Mal, inzwischen wieder im offenen Bereich der Wohneinrichtung untergebracht. Eine Person wurde in ein anderes offenes Wohnheim entlassen.


Liane Junge arbeitet als Verbundmanagerin für psychosoziale und berufliche Rehabilitation bei der 'Brücke Schleswig-Holstein' und ist verantwortlich für alle Angebote der 'Brücke' im Kreis Dithmarschen. Sie engagiert sich im DGSP-Fachausschuss Menschen in Heimen. Auf der Tagung war sie Mitmoderatorin der AG "Standards und Qualitätssicherung bei der geschlossenen Heimunterbringung".
E-Mail-Kontakt: l.junge@bruecke-sh.de
Internet: www.bruecke-sh.de

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Quelle:
Soziale Psychiatrie Nr. 137 - Heft 3, Juli 2012, Seite 36 - 38
veröffentlicht mit freundlicher Genehmigung der Autorin und der Redaktion
Herausgeber: Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie e.V.
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Telefon: 0221/51 10 02, Fax: 0221/52 99 03
E-Mail: dgsp@netcologne.de
Internet: www.psychiatrie.de/dgsp
 
Erscheinungsweise: vierteljährlich, jeweils zum Quartalsanfang
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veröffentlicht im Schattenblick zum 7. August 2012

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