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ARTIKEL/1166: Gesundheitsgerecht ... Gesundheitsreform in den USA - Der Sozialstaat gewinnt (spw)


spw - Ausgabe 4/2010 - Heft 179
Zeitschrift für Sozialistische Politik und Wirtschaft

Gesundheitsreform in den USA: Der Sozialstaat gewinnt

Von Leonhard Hajen


Krankenversicherungsschutz mit großen Lücken

Senator Edward Kennedy hat dreißig Jahre lang für eine Gesundheitsreform in den USA gekämpft, die allen Amerikanern Sicherung im Krankheitsfall garantieren sollte. Kurz bevor er an einem Gehirntumor verstorben ist, hat er Präsident Obama in einem Brief noch einmal seine Motive erläutert. Er war Vater von zwei Kindern, die beide an Krebs erkrankt waren. Moderne Medizin hat sie geheilt. Für ihn war unerträglich, so schreibt er, dass es amerikanische Familien gibt, die in der gleichen Lage wissen, dass es das heilende Medikament gibt, aber weil sie es nicht bezahlen können, müssen ihre Kinder sterben.

Einfacher kann man nicht sagen, was ein Gesundheitssystem leisten soll: Die Fortschritte der Medizin müssen allen Menschen unabhängig von ihrem Einkommen zugute kommen. Die USA sind wie kein anderes Land durch eine Ideologie von Markt und Eigenverantwortung geprägt. Aber die USA haben auch immer wieder bewiesen, dass Solidarität und die Verantwortung für Andere eine Wurzel ihrer Kultur ist. Ted Kennedy und große Teile der Demokraten stehen in dieser Tradition. Aber wie bei uns ist der Sozialstaat umkämpft. Aus der schlechten sozialen Sicherung im Krankheitsfall in den USA kann man lernen, wohin es führt, wenn man dem Markt vertraut.

Der Blick auf die USA zeigt zunächst, dass wir in Deutschland ein Gesundheitssystem zu verteidigen haben, um das uns viele Amerikaner beneiden, auch wenn es für verbohrte Republikaner "Sozialismus pur" ist. Weil die Systeme in Europa und in den USA so unterschiedlich sind, kann man hinsichtlich der Organisation von Finanzierung und Versorgung systemisch wenig lernen, aber hinsichtlich einzelner Versorgungsangebote sehr wohl. Auch die Vorschläge zur Kostendämpfung sind nicht völlig anders als bei uns. Sie lohnen die Analyse, was funktioniert und was nicht.

Falsch ist der Eindruck, in den USA gäbe es bisher keine soziale Sicherung bei Krankheit. Die Gesundheitsreform unter Präsident Johnson in den l960er Jahren hat eine Zwangsversicherung gebracht, nämlich Medicaid für die ganz Armen und Medicare für die Senioren ab 65, die heute für etwa die Hälfte aller Gesundheitsausgaben verantwortlich sind. Diese Systeme sind aus Steuern und Beiträgen finanziert, sie werden überwiegend durch die States reguliert, aber Washington nimmt auf sie über die Bedingungen für Bundeszuschüsse Einfluss - nicht zu deren Freude. Das Leistungsniveau ist deutlich schlechter als in der deutschen GKV, insbesondere hinsichtlich Zahnbehandlungen und Medikamenten, aber es ist insgesamt ein solidarisches System.

Die Mehrheit der erwerbstätigen Amerikaner ist über den Arbeitgeber in einer privaten Krankenversicherung. Krankenversicherungsverträge sind Teil der Tarifverhandlungen. Wo die Gewerkschaften historisch stark waren, etwa in der Automobilbranche, gibt es eine gute Sicherung. Die Verträge sind meist ausschließlich vom Arbeitgeber finanziert, können aber auch Zuzahlungen der Arbeitnehmer enthalten. Im Schnitt decken sie nur 80 Prozent der Kosten. Es sind Gruppenverträge, d.h. der Versicherer bietet eine Prämie an, die das Morbiditätsrisiko der Belegschaft widerspiegelt. Zusätzlich bindet der Versicherer häufig Leistungsanbieter durch Vertrag an sich und senkt so die Kosten. Die Versicherten sind dann an diese "Health Maintenance Organisation" gebunden, was bei ihnen und den Ärzten gleich unbeliebt ist, weil befürchtet wird, dass das Interesse der Arbeitgeber an niedrigen Prämien im Vordergrund steht. Dieses "Managed Care" ist nicht selten die Folie für Vorschläge zur "Integrierten Versorgung" bei uns, nicht zu Unrecht, wenn es um gezielte, patientenorientierte Versorgungsstruktur geht, aber höchst problematisch, wenn Kostensenkung zu Lasten der Qualität geht.

Die privaten Versicherungen refinanzieren sich nach dem Umlageverfahren, d. h. die Prämien eines Jahres decken die Ausgaben des Jahres. Es werden also keine Rückstellungen für das Alter gebildet, ein wesentlicher Unterschied zur PKV in Deutschland. Das Problem der Altersrückstellungen stellt sich auch nicht, weil die Versicherung mit dem Ausscheiden aus dem Erwerbsleben endet und dann Medicare eintritt. Es gibt aber auch Verträge, so in der Autoindustrie, die Zusatzleistungen im Alter vorsehen, was gerade in der aktuellen Krise eine Ursache für die Insolvenz großer Hersteller war. Der von den Gewerkschaften getragene Krankenversicherungsfonds bei General Motors ist z. B. mittlerweile der größte Gläubiger des Konzerns, was nicht nur die Bilanz belastet, sondern auch die Gewerkschaft in ihrer Tarifpolitik behindert. Sie musste in der Krise große Zugeständnisse bei den Krankenversicherungsverträgen machen.

Von dieser Versicherung durch den Arbeitgeber sind Arbeitslose, Zeitarbeiter und kleine und mittlere Unternehmen nicht erfasst. Selbständige, Freiberufler und Studierende sind ebenso auf private Krankenversicherung angewiesen. Die Prämien sind dort in den letzten zehn Jahren um 109 Prozent gestiegen, die Einkommen der Arbeitnehmer nur um 32 Prozent. Der Anteil der Prämien am Familieneinkommen ist von 11 Prozent auf 18 Prozent gestiegen. Private Krankenversicherung wurde in den USA immer unerschwinglicher. Auch die Zahl der Unterversicherten ist mit ca. 26 Mio. Menschen groß. In der Summe folgt daraus, dass unbezahlte Arzt- und Krankenhausrechnungen an der Spitze der Gründe für private Insolvenzen stehen. Als drückende Last haben viele Privatversicherte auch empfunden, dass ihnen ihre Verträge gekündigt wurden, wenn sie ernsthaft krank wurden, oder sie bei Vorerkrankungen keine Versicherung gefunden haben. Der fehlende Schutz gegen das Risiko von Krankheit ist also in erster Linie nicht ein Problem der Armen, die - wenn auch auf minimalem Niveau - versichert sind, sondern es reicht weit in die Mittelklasse. Dies mag auch für deutsche Freidemokraten, die den Sozialstaat auf Armutsbekämpfung und die Krankenversicherung auf Grundleistungen reduzieren möchten, eine Warnung sein, wenn sie nicht nur die "Besserverdienenden" vertreten wollen.

Die von Präsident Obama und den Demokraten verfolgten Ziele der Gesundheitsreform suchen eine Antwort auf diese Probleme. Zentral waren im Wahlkampf und nach der Regierungsübernahme vier Ziele, über die in Partei und Fraktion weitgehend Einigkeit bestand:

- Alle Amerikaner müssen versichert sein, entweder über die staatlichen Systeme, oder privat, oder über den Betrieb. Betriebe ab einer bestimmten Größenklasse müssen Krankenversicherung anbieten, oder eine Abgabe leisten.

- Alle Amerikaner sollen Zugang zu einer bezahlbaren Krankenversicherung haben, auf die sie sich verlassen können. Wer durch die Prämien finanziell überfordert wird, sei es als Betrieb oder als privat Versicherter, bekommt einen Zuschuss aus Steuermitteln.

- Die Qualität der Krankenversorgung soll verbessert werden und gleichzeitig soll der Ausgabenanstieg im Gesundheitssektor begrenzt werden.

- Die Gesundheitsreform soll das Haushaltsdefizit nicht vergrößern, also in einem Zehn-Jahres-Zeitraum auch nicht um 10 Cent steigen (Obama: "One dime standard").


Gegner der Reform

Obama hat als Präsident zunächst versucht, beide Parteien für eine Gesundheitsreform zu gewinnen, was sich als aussichtslos erwies. Die Republikaner setzten den Wahlkampf unversöhnlich fort. Die "Grand Old Party" ist als Reformkraft nicht mehr existent, sondern fest in der Hand von konservativen bis rechtsextremen Kräften, die dem schwarzen Präsidenten keinen Erfolg ermöglichen wollen. Sie sehen in der Gesundheitsreform den Beginn eines Staates nach sowjetischem Muster, der die Freiheit der Bürger durch neue Bürokratie bedroht, sich durch Unterstützung von Abtreibungen an ungeborenem Leben vergreift und die Staatsfinanzen durch neue Subventionen ruiniert.

Da die Demokraten in beiden Häusern eine absolute Mehrheit haben, hätten sie sich davon eigentlich nicht beeindrucken lassen müssen. Aber die Wirklichkeit ist komplizierter, weil es auch bei den Demokraten Widerstand gegen die Reform gab. Auch hier spielte die Frage der Abtreibungen eine große Rolle, weil die Verfassung verbietet, diese mit "federal money" zu unterstützen, was einzelne Abgeordnete und Senatoren nicht gewährleistet sahen und deshalb drohten, ihre Zustimmung zu verweigern. Größter Widerstand kam von einer Gruppe fiskalischer Hardliner, die durch die Gesundheitsreform weitere Defizite auf den Staat zukommen sahen. Allerdings mussten sich diese Demokraten fragen lassen, wie sich denn die Defizite entwickeln, wenn nichts geschieht und die Reform scheitert. Die Antwort war klar: Das US-Gesundheitssystem würde absehbar kollabieren.

Das amerikanische Verfassungssystem räumt dem einzelnen Abgeordneten mehr Rechte als bei uns ein. Deshalb war die absolute Mehrheit in beiden Häusern des Kongresses keine Garantie für Erfolg, sondern es musste im Senat auch die Hürde der Drei-Fünftel-Mehrheit genommen werden, weil nur mit dieser qualifizierten Mehrheit das "Filibustern" unterbunden werden kann, die exzessive Nutzung des Rederechts, um eine Abstimmung zu verhindern. Die Republikaner mobilisierten in der Öffentlichkeit gegen die Gesundheitsreform. Die Nachwahlen 2010 fest im Blick, war das nicht irrational, weil die Kampagne wirkte und die Zustimmung zum Präsidenten aus den unterschiedlichsten Gründen sank. Die Angstkampagnen fielen auch auf fruchtbaren Boden, weil die klare Ansage war, die Reform, die pro Jahr knappe zehn Milliarden US-Dollar kosten soll, durch höhere Abgaben und Einsparungen in dem bestehenden Gesundheitssystem zu finanzieren. Angesichts der eh nicht üppigen Leistungen der sozialen Krankenversicherung waren deshalb viele Wähler verunsichert, was die Reform für sie bringen würde.

Das Repräsentantenhaus hat schließlich im Dezember 2009 mit Mehrheit ein Gesetz beschlossen, der Senat folgte im Frühjahr 2010. Beide Entwürfe waren aber in wichtigen Punkten kontrovers. Letztlich kam es zu einem gemeinsamen Gesetzentwurf, weil das Repräsentantenhaus den konservativeren Entwurf des Senats übernahm und die Möglichkeit des "Filibuster" aushebelte, indem sie haushaltsrelevante Teile des Gesetzes gesondert einbrachte.


Große Schritte voran

Die nunmehr gültigen Gesetze zur Gesundheitsreform "Patient Protection and Affordable Care Act" und "Health Care and Education Affordability Reconciliation Act", die mit einzelnen Regelungen gestaffelt bis 2018 in Kraft treten, sind nach den Reformen Roosevelts und Johnsons das dritte große Sozialgesetz der USA. Die Reformer bei den Demokraten hätten sich weitergehende Regulierungen gewünscht, auch wenn sie von ihrem ursprünglichen Anspruch, eine soziale Krankenversicherung für alle Amerikaner zu schaffen, überwiegend Abstand genommen haben. Das war die Grundlage des Reformversuches unter Bill Clinton, der am Widerstand der Interessengruppen scheiterte. Diese Erfahrung schwebte wie ein Damoklesschwert über Obama. Die Gesundheitsreform war sein wichtigstes innenpolitisches Ziel. Wäre er damit gescheitert, wäre es für die Demokraten eine politische Katastrophe gewesen, was letztlich auch zur Disziplinierung beigetragen hat.

Das neue Gesetz lässt die Struktur der Krankenversicherung in den USA im Wesentlichen unverändert. Wer bisher privat oder über den Betrieb versichert war, kann das bleiben. Aber die Rechte der Versicherten werden gestärkt, indem die Privatversicherungen stärker reguliert werden. Wer sich eine private Krankenversicherung bisher nicht leisten kann, bekommt Zuschüsse, so dass die USA dem Ziel einer Krankenversicherung für alle einen großen Schritt näher kommen.

Von den 2008 46,3 Millionen Unversicherten werden künftig 31 Millionen zusätzlich versichert sein. Davon wird etwa die Hälfte künftig unter Medicaid versichert sein, weil die Grenze der Leistungsberechtigung auf 133 Prozent der nationalen Armutsgrenze angehoben wurde. Unversichert bleiben die 6-8 Millionen ohne legalen Aufenthaltsstatus. Wer sich nicht versichert, muss Strafe zahlen. Allein die Ausdehnung des Krankenversicherungsschutzes würde es rechtfertigen, das beschlossene Gesetz als "große" Reform einzuordnen.

Betriebe müssen künftig eine Versicherung anbieten, die für Betriebe unter 50 Beschäftigten bei finanzieller Überforderung staatlich subventioniert werden kann. Wenn sie keine Versicherung für ihre Beschäftigten anbieten, müssen sie Strafe zahlen, die wiederum zur Finanzierung der Zuschüsse verwendet wird. Hier liegt ein Schwachpunkt, weil die Strafe geringer sein kann als die Prämien. Erwerbsfähige, die nicht unter Medicaid oder Medicare fallen, oder betrieblich versichert sind, müssen sich individuell privat versichern.

Individuen, die sich bisher und künftig privat versichern müssen, sind im US-System mit der geringsten Verhandlungsmacht ausgestattet und haben die teuersten Prämien mit den schlechtesten Leistungen. Für sie bringt das neue Gesetz deutliche Verbesserungen, weil den privaten Versicherungen mehr Auflagen gemacht werden. So ist es künftig verboten, einen Versicherungsvertrag wegen einer eingetretenen Krankheit zu kündigen oder die Leistungen bis zu einem Höchstbetrag zu deckeln. Auch die Kalkulation der risikoäquivalenten Prämie wird stärker reguliert, so dass auch Kranken mit hohem Risiko der Zugang zur Versicherung zu einer bezahlbaren Prämie ermöglicht wird.

Gescheitert ist der Versuch, eine "public option" im Gesetz zu verankern. Darunter wird in der US-Debatte eine soziale Krankenversicherung verstanden, die in Konkurrenz zu den privaten Versicherungen einem im Gesetz zu definierenden Personenkreis offen stehen sollte. Der Streit ging zusätzlich darum, ob diese Organisation auf der föderalen Ebene oder der Ebene der States errichtet wird. Dagegen liefen die privaten Versicherungen, Ärzte und Krankenhäuser Sturm und die Lobby war erfolgreich. Eine neue staatliche Versicherung hätte im Senat keine Mehrheit gefunden. Damit ist aber auch ein wichtiges Instrument gescheitert, um den Ausgabenanstieg zu begrenzen, denn diese mächtige Institution hätte eine andere Verhandlungsmacht gegenüber der Pharmaindustrie, Ärzten und Krankenhäusern gehabt als die vielfach zersplitterten Versicherungen.

Neu im Gesetz sind die "insurance exchanges", die nach dem Entwurf des Repräsentantenhauses auf der Bundesebene angesiedelt sein sollten, im beschlossenen Gesetz aber in den States gebildet werden. Diese staatlichen Agenturen sollen Versicherungsverträge zertifizieren und dabei gesetzliche Mindestbedingungen durchsetzen. Sie sollen für Individuen und kleine und mittlere Betriebe tätig werden. Es ist zu erwarten, dass dadurch die Transparenz auf dem Versicherungsmarkt steigt und der Wettbewerb zu günstigeren Prämien für die Versicherten führt. Dies ist eine für die USA typische Lösung, die strenge Regulierung einem Angebot durch den Staat vorzieht. Ob sich die Hoffnung auf niedrigere Prämien realisiert, wird die Zukunft zeigen. Dann lohnt sich jedenfalls eine genauere Analyse, was davon für Deutschland übertragbar ist, denn auch in der PKV ist die Prämienentwicklung beunruhigend und kein Problem, das nur Bezieher hoher Einkommen betrifft.


Das Lied wird auch bei uns gesungen

Die Noten sind geschrieben, der Dirigent sitzt nach dem durch Senat geprägten Gesetz aber nicht mehr in Washington, sondern in den einzelnen States. Es ist nicht auszuschließen, dass es ein harmonisches Konzert wird, dessen Töne auch bei uns Anlass zu Änderungen sein können. Aber die große Melodie wird es nicht sein, denn der deutsche Wohlfahrtsstaat ist anders eingestimmt. Viele Instrumente der Regulierung, die wir im SGB V haben, müssen die USA erst schaffen. Die USA haben nach Antworten auf Fragen gesucht, die sich bei uns so nicht stellen. Nicht mehr, oder noch nicht, das ist eher unser Problem.


Dr. Leonhard Hajen ist Professor am Fachbereich Sozialökonomie der Universität Hamburg.

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Quelle:
spw - Zeitschrift für sozialistische Politik und Wirtschaft
Ausgabe 4/2010, Heft 179, Seite 44-48
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veröffentlicht im Schattenblick zum 29. September 2010

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