In diesem Beitrag macht die Autorin deutlich, wie risikobehaftet die Arbeit der Reproduktionsmediziner*innen in Deutschland aufgrund einer lückenhaften und überholten Gesetzgebung geworden ist.

Die Reproduktionsmedizin ist ein Bereich der Medizin, in dem Fragen des Rechts auf individuelle Lebensplanung und reproduktive Selbstbestimmung, Fragen gesellschaftlicher Normen und Erwartungen, Fragen ethischer Verpflichtung zum Schutz menschlichen Lebens und auch die finanziellen Möglichkeiten des Einzelnen maßgeblich die Behandlungsentscheidungen bestimmen. Es ist die Komplexität dieser Fragestellungen, es mag aber auch unsere besondere historische Verantwortung gegenüber einem würdevollen Umgang mit dem Lebens sein, dass es in Deutschland in den letzten Jahren nicht möglich war, eine ausgewogene gesetzliche Regelung für die moderne Reproduktionsmedizin zu finden. Erschwerend kommt hinzu, dass Patient*innen mit der Diagnose der Unfruchtbarkeit nur selten öffentlich auftreten, um für ihre Rechte zu streiten, vielleicht aus Scham wegen des "Versagens", vielleicht aufgrund der Erfahrung, dass ihr Leid manchmal nicht ernst genommen wird.

Anfang Texteinschub
"Gesetzesänderungen wurden fast ausschließlich durch Strafgerichtsprozesse erstritten."
Ende Texteinschub

Doch die Folgen der lückenhaften und überholten gesetzlichen Regelungen in der Reproduktionsmedizin in Deutschland sind alltäglich gegenwärtig, die Entscheidungen, Möglichkeiten und Grenzen der Behandlung stets bestimmend und sie führen zu teils immensen Herausforderungen für Patient*innen und Behandelnde. Nennenswerte Änderungen der gesetzlichen Regelungen, die die reproduktive Selbstbestimmung betreffen, wurden in den letzten Jahrzehnten fast ausschließlich durch Strafgerichtsprozesse erstritten: So kam es zu einer Zulassung der Präimplantationsdiagnostik 2011 erst nach Selbstanzeige eines Reproduktionsmediziners, dass er diese durchführe. Ebenso prozessiert eine Ärztin für das Informationsrecht, darauf hinzuweisen, dass sie Schwangerschaftsabbrüche durchführt, nachdem sie wegen dieser Information auf Ihrer Webseite angezeigt wurde.

Die nachfolgenden Fallvignetten sollen veranschaulichen, welchen medizinischen und persönlichen Herausforderungen sich Frauen und Paare sowie die behandelnden Ärzt*innen in der reproduktionsmedizinischen Behandlung stellen müssen, alltäglich und doch meist im Verborgenen.

Reproduktiver nationaler Tourismus - Die Samenspende

Die Samenspende ist die älteste Form der reproduktionsmedizinischen Behandlung und wurde schon im 18. Jahrhundert beschrieben. Wann die donogene Insemination in Deutschland erstmals durchgeführt wurde, ist nicht sicher, aber schon in den ersten Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts wurden mehrere Fallberichte publiziert. Erst die Entwicklung der Kryokonservierung ermöglichte aber eine breite Anwendung von Samenspenden. Doch damit entbrannte wiederum eine teils hitzige Diskussion um die moralischen Vertretbarkeit donogener Inseminationen: noch 1959 wurde auf dem 62. Deutschen Ärztetag die Insemination für "standesunwürdig" erklärt und diese Erklärung erst 1970 vom Deutschen Ärztetag zurückgenommen. Vor allem durch die Spenderkinder erstritten, erfolgte in den 1980-Jahren das Verbot anonymer Spenden in einigen europäischen Ländern. Viel zu lange hatte man allein das Wohl des Paar mit seinem Kinderwunsch im Auge, aber nicht das der Kinder, ein schwerwiegendes Versäumnis. Denn die Kenntnis unserer Herkunft ist für die Identitätsstiftung meist von großer Bedeutung. Erst 2017 kam es in Deutschland zu dem "Gesetz zur Regelung des Rechts auf Kenntnis der Abstammung bei heterologer Verwendung von Samen", das die anonyme Spende verbietet und die Samenspende im Samenspenderegistergesetz (SaRegG) umfassend regelt.

Neben dem SaRegG sind für die Behandlungen mit Samenspende die Verordnungen zur Reproduktionsmedizin der jeweiligen Landesärztekammern entscheidend, die sehr unterschiedliche Rahmenbedingungen setzen. Die Samenspende ist in allen Bundesländern für heterosexuelle Paare möglich, die verheiratet sind oder in einer eheähnlichen Partnerschaft leben; dies gilt jedoch nicht für lesbische Paare und Solo-Frauen. Die Ärztekammer (ÄK) in Hamburg war die erste, die die Behandlung lesbischer Paare ausdrücklich genehmigte, die ÄK Sachsen-Anhalt die erste, die es dem Ermessen der Ärzt*in freistellte, auch bei Solo-Frauen eine Samenspende durchzuführen. In Bayern und Berlin haben die ÄK bisher keine landeseigenen Verordnungen zur Reproduktionsmedizin verfasst, so dass in diesem rechtsfreien Raum eine Behandlung mit Samenspende lesbischen und Solo-Frauen zugänglich ist und geduldet wird. Die meisten Landes-ÄK gestatten die Samenspende aber nach wie vor allein bei heterosexuellen Paaren in ehelicher oder eheähnlicher Gemeinschaft.

Es gibt in Deutschland für Inseminationsbehandlungen kein Register, so dass es bisher nur Schätzungen gab, nach der jährlich mehr als 100 Kinder in Deutschland nach Zeugung mithilfe einer Samenspende geboren werden. Das SaRegG wird hierzu in Zukunft verlässliche Zahlen liefern und ein Register zur Erfassung von Inseminationsbehandlungen ist in Planung.

Blick in die Praxis

Eine 38-jährige Solo-Frau stellt sich in einer Klinik in Sachsen-Anhalt vor, da sie sich ein Kind wünscht, aber seit einem Jahr ohne Partner sei. Ein entscheidender Grund der Trennung war, dass ihr Partner noch keine Familie gründen wollte, sie aber aufgrund ihres Alters diesen Wunsch nicht noch weiter hinauszuzögern wollte. Sie kommt zur Beratung aus Dresden angereist, da sie in Sachsen keine Klinik gefunden habe, die eine Behandlung für Solo-Frauen anbiete. In dem ärztlichen Gespräch wird die Patientin über die Inseminationsbehandlung beraten, des Weiteren informiert, dass nach dem SaRegG ausschließlich offene Spenden möglich sind, alle so gezeugten Kindern in einem Zentralen Register (DIMDI) gemeldet werden und die Kinder Anspruch auf Kenntnis über den genetischen Vater haben. Des Weiteren wird eine psychosoziale Beratung empfohlen, in der die zukünftigen Eltern sich mit Expert*innen u.a. zum Umgang mit der Samenspende gegenüber den Kindern austauschen können. Der Patientin wird des Weiteren mitgeteilt, dass die Samenspende-Behandlung nicht als Heilbehandlung anerkannt, sie somit die Diagnostik sowie Behandlung selbst bezahlen muss und die Behandlung mehrwertsteuerpflichtig ist.

Folgen

Aufgrund der aktuell unterschiedlichen Gesetzeslage in den einzelnen Ländern müssen lesbische und Solo-Frauen teils lange Wege auf sich nehmen, um eine Behandlung durchführen zu können. Es ist völlig unklar, wie viele Frauen sich deswegen gegen eine Samenspende mit medizinischer Begleitung entscheiden und stattdessen auf die Suche nach privaten Spendern im Internet machen. In diesem privaten Bereich der Samenspende gibt es keine Regelungen für die Sicherstellung der Kenntnis der Abstammung. Jedes Kind, das infolge der uneinheitlichen Gesetzeslage in den deutschen Ländern keinen Zugang zum eigenen genetischen Vater hat, ist zu viel. Des Weiteren ist die gesundheitliche Vorsorge, z.B. ein Schutz vor sexuell übertragbaren Krankheiten, den Betroffenen selbst überlassen.

Reproduktiver internationaler Tourismus - Die Eizellspende

Nach dem deutschen Embryonenschutzgesetz ist eine Übertragung einer Eizelle auf eine andere Frau a priori verboten. Eizellspenden gehören im europäischen Ausland hingegen mittlerweile zur gängigen Praxis, wobei in den meisten Ländern aber die Eizellspende wiederum "geschlossen" ist, also das Kind somit keine Möglichkeit haben wird, die genetische Mutter zu kennen. Wie problematisch dies für die Kinder sein kann, wissen wir hinlänglich aus den Erfahrungen von Samenspendekindern.

Blick in die Praxis

Eine 34-jährige Patientin und ihr Partner wünschen eine Beratung zur Eizellspende im Ausland. Die Patientin ist infolge einer Chemotherapie im 19. Lebensjahr in den Wechseljahren. Ihr ist bekannt, dass sie auf eine Eizellspende angewiesen ist, falls sie ein eigenes Kind austragen möchte. Dem Paar ist auch bekannt, dass eine Eizellspende in Deutschland nicht möglich ist, aber sie möchten sich beraten und in Deutschland medizinisch dabei begleiten lassen. Dem Paar muss mitgeteilt werden, dass es richtig ist, dass eine Eizellspende in Deutschland nicht erlaubt ist. Des Weiteren muss dem Paar mitgeteilt werden, dass Mediziner*innen in Deutschland über die Eizellspende weder informieren noch beraten dürfen und somit eine solche Behandlung im Ausland auch nicht begleitet werden darf. Dem Paar darf somit offiziell nicht einmal mitgeteilt werden, dass in manchen Ländern "offene" in den meisten Ländern aber "geschlossene" Spenden durchgeführt werden, mit erheblichen Folgen für das Kind.

Dem Paar wird darüber hinaus mitgeteilt, dass in Deutschland jedoch eine Embryonenspende gestattet ist. Dies sind Embryonen von Paaren, die diese selbst nicht mehr verwenden möchten und diesen Embryo zur Spende freigeben. Dies ist Folge einer paradoxen gesetzlichen Lücke, da den Gesetzesgebern des Embryonenschutzgesetzes damals die routinemäßige Kryokonservierung von Embryonen nicht vorstellbar war und dies daher nicht im Gesetz mit verhandelt wurde. Das Paar wird über das "Netzwerk Embryonenspende e.V." informiert, das gemeinnützig in Deutschland bei der Vermittlung altruistischer Embryonenspenden unterstützt.

Folgen

An dem oben geschilderten Informationsverbot vorbei können sich Betroffene sehr niedrigschwellig im Internet über Behandlungen mit Eizellspende im Ausland informieren. Aber dies ersetzt nicht die persönliche medizinische und geschulte psychosoziale Beratung. Erhebungen lassen annehmen, dass deutsche Paare eine Kinderwunschbehandlung mit Eizellspende bevorzugt im Nachbarland Tschechien sowie in Spanien durchführen lassen - Länder mit ausschließlich geschlossenen Spenden. Letztendlich bleiben die Betroffenen mit Ihrer Hilfesuche in Deutschland oft allein oder bestenfalls im Dunkeln. Wie die tatsächliche Beratungssituation für die Betroffenen aussieht, ist nicht zu erheben, denn keine Reproduktionsmediziner*in wird in einer Umfrage kundtun, dass er/sie ggf. gegen das Gesetz handele.

Reproduktiver Kolonialismus - Leihmütter im Ausland

Eine der wohl ältesten überlieferten Darstellung von einer Ersatzmutter ist die Geschichte von Abraham, Sara und Hagar, nach der Sara Abraham gestattet, dass dieser die sehr viel jüngere Dienerin Hagar zur Frau nimmt, da sie selbst hochbetagt ist nicht schwanger wird.

Von einer Leihmutter spricht man in der Reproduktionsmedizin heute, wenn eine Frau für Andere deren Kind austrägt, wenn diese selbst dies nicht können, sei es zum Beispiel aufgrund von Erkrankungen der Frau oder bei schwulen Paaren. Dafür ist eine reproduktionsmedizinische Behandlungen mit künstlicher Befruchtung bis zur Entwicklung eines Embryos notwendig, damit dieser dann einer Leihmutter zum Austragen bis zur Geburt übertragen wird. Bei schwulen Paaren ist zusätzlich eine Eizellspende erforderlich. Das, was eine Leihmutter einbringt, das Austragen und die Geburt eines Kindes für Andere, ist immens - körperlich und seelisch. Den beiden miteinander konkurrierenden Ansprüchen - dem Anspruch auf individuelle reproduktive Selbstbestimmung einerseits und dem Anspruch auf einen durch die Gesellschaft getragenen Schutz vor Ausbeutung andererseits - ist kaum gerecht zu werden. Dennoch müssen sich Gesellschaft und Gesetzgeber dieser Diskussion stellen, denn schon längst ist Leihmutterschaft eine wenn auch nicht häufige, so doch gängige Praxis in einigen Ländern.

Die aktuelle Gesetzeslage in Deutschland verbietet den Reproduktionsmediziner*innen eine Beratung von Frauen und Paare, die eine Leihmutter in Anspruch nehmen wollen. Erst recht ist eine medizinische Begleitung dieser Behandlung, die im Ausland erfolgen soll, untersagt. Aufgrund des reproduktionsmedizinischen Tourismus ins Ausland hat dies teils fatale Folgen für die Betroffenen: Eltern, Leihmütter und Kinder.

Blick in die Praxis

Eine 28-jährige Frau oder ihr Partner stellen sich zu einem Beratungstermin in einer reproduktionsmedizinischen Klinik vor. Die junge Frau hat infolge einer Krebserkrankung ihre Gebärmutter verloren, aber ihre Eierstöcke wurden erhalten. Das Paar erwägt eine Leihmutterschaft, denn die zehn Jahre ältere Schwester der Frau ist einverstanden, ein Kind für sie auszutragen. Das Paar wünscht nun eine medizinische Beratung, welche Behandlungen dafür notwendig wären, und über die rechtlichen Rahmenbedingen in Deutschland.

Dem Paar muss eine Reproduktionsmediziner*in mitteilen, dass - wie bei der oben genannten Eizellspende - nicht beraten werden darf, da eine notwendige Eizellspende durch die Übertragung des Embryos auf die Schwester in Deutschland strafrechtlich verboten ist und nicht einmal eine Beratung über die Option einer Eizellspende/Embryonenspende und die Möglichkeiten einer Leihmutterschaft erlaubt ist. Reproduktionsmediziner*innen müssen das Paar also ohne Information wegschicken, wie schon bei der Eizellspende beschrieben.

Folgen

An dem oben geschilderten Informationsverbot vorbei können sich Betroffene sehr niedrigschwellig im Internet über eine Leihmutterschaft informieren mit der gleichen Folge wie bei der Eizellspende. Darüber hinaus sind in einigen Ländern die Bedingungen für Leihmütter schwer kontrollierbar, was um so bedenklicher ist, da ohne Frage finanzielle Not Frauen dazu bewegt, Leihmutter zu werden. Paradoxerweise dürfte übrigens das gleiche geschilderte Paar in Deutschland beraten und behandelt werden, wenn die Patientin eine Gebärmuttertransplantation durchführen lassen wollen würde. Die gleiche Schwester dürfte also ihre Gebärmutter spenden, damit würde die verbotene Eizellspende entfallen.

Reproduktiver "Mittelweg" - Die Embryonenkultur

Eine weitere besondere Beschränkung in Deutschland betrifft die Embryonenkultur infolge des Embryonenschutzgesetzes mit der Folge, dass in Deutschland eine der europaweit höchsten Rate an Mehrlingsschwangerschaften nach einer künstlichen Befruchtung besteht, mit erheblichen gesundheitliche Risiken für Mutter und Kind.

In den meisten europäischen Ländern werden mittlerweile die befruchteten Eizellen für fünf Tage in der Kultur belassen und dann ein einzelner Embryo übertragen. Mit diesem "elektiven Single Embryo-Transfer" (eSET) werden deutlich höhere Schwangerschaftsraten erreicht und gleichzeitig Mehrlingsschwangerschaften fast ausgeschlossen. Die Eltern entscheiden, ob weitere vorhandene Embryonen im sogenannten Blastozystenstadium für einen späteren Transfer eingefroren werden sollen oder nicht.

Dieses Vorgehen ist nach dem deutschen Embryonenschutzgesetz nicht möglich, mit dem eine Vorratsbefruchtung und insbesondere eine elektive Auswahl von Embryonen eben verhindern werden sollte, eine nachvollziehbare Regelung im Spiegel der Euthanasie des Dritten Reichs. Infolge des Embryonenschutzgesetz können nur so viele befruchtete Eizellen in die Embryonenkultur genommen werden, wie auch übertragen werden sollen und die maximale Anzahl ist auf drei beschränkt. Nach dieser "Dreieregel" findet der Embryonentransfer meist am dritten Tag nach der Befruchtung mit zwei Embryonen statt. Die Folge ist die hohe Mehrlingsrate in Deutschland.

Eine erneute Debatte um die juristische Auslegung des Embryonenschutzgesetzes ermöglicht nun in einem engen Rahmen den eSET mit dem sogenannten "deutschen Mittelweg", bei dem nur so viele Embryonen in eine verlängerte Kultur genommen werden, dass nach fünf Tagen nur ein Embryo zur Übertragung vorliegt. Im Durchschnitt reifen 40 Prozent der Embryonen bis zum Blastozystenstadium heran, aber hier gibt es deutliche altersabhängige und interindividuelle Schwankungen. Sollten wider Erwarten mehr Embryonen nach der verlängerten Kultur vorhanden sein, müssen die Eltern entscheiden, ob eine sogenannte "Notkryokonservierung" erfolgen soll oder nicht.

Blick in die Praxis

Jede Frau und jedes Paar, das eine Kinderwunschbehandlung mittels IVF und ICSI durchführt, muss über die Inhalte der "Dreierregel", den elektiven Single-Embryo-Transfer, den "deutschen Mittelweg" mit der Möglichkeit einer "Notkryokonservierung" auf Wunsch der Patienten beraten werden. Die Komplexität dieser Zusammenhänge ist durch die gesetzlichen Beschränkungen nochmals erschwert.

Folge

Einige reproduktionsmedizinische Zentren bieten den "deutschen Mittelweg" nicht an, da Ärzt*innen weiterhin Sorge vor möglichen rechtlichen Folgen haben. Daher nimmt trotz intensiver Kampagnen vieler Reproduktionsmediziner*innen die zu hohe Mehrlingsschwangerschaftsrate nur wenig ab. Die gesundheitlichen Folgen tragen die Kinder und die Eltern.

Über die Autorin:
Julia Bartley ist Ärztliche Leiterin am TFP Kinderwunschzentrum Berlin.